Системный подход при одномоментной нагрузке на внутрикостные имплантаты

Мушеев И.У.,Мушеев А.У.,Балин В.Н,Балин Д.В

Одной из самых актуальных проблем в дентальной имплантологии является проблема сокращения времени от хирургического этапа имплантации до функциональной нагрузки на имплантат (протезирование на имплантатах).

В отечественной и зарубежной литературе за последние 15 лет было много публикаций по теме «Одномоментная нагрузка на имплантаты». Если проследить с начала развития дентальных имплантатов, то можно обнаружить, что дентальная имплантология начиналась как эмпирическая наука проб и ошибок.

В это время большинство имплантатов нагружались одномоментно, а окончательная зубопротезная работа выполнялась через 1-2 недели. В основном использовались пластинчатые, субпериостальные и даже игольчатые имплантаты. Вначале эти имплантаты изготавливались из хромкобольтового сплава, и только последние 40 лет материалом для их изготовления служил титан, тантал или керамика, т.к. эти материалы были известны как биологически инертные и подходящие для использования в человеческой кости. Одномоментная нагрузка пластинчатых и игольчатых имплантатов в большинстве случаев приводила к отторжению имплантатов или фиброзному соединению имплантатов с костью.

При появлении современного поколения внутрикостных корнеобразных имплантатов появилось понимание необходимости периода ожидания после имплантации до протезирования от 3-х до 12-ти месяцев (принятое понятие «ожидания» - 3 месяца на нижней челюсти и 6 месяцев на верхней - было предложено Бренемарком, т.к. по мнению Бренемарка, это период перестройки, заживления и ремоделирования костной ткани). При отсроченной нагрузке наблюдался высокий уровень приживления (хорошая остеоинтеграция и успешное окончательное протезирование). Поэтому отсроченная нагрузка стала неотъемлемой частью при лечении больных с использованием имплантатов у большей группы врачей-стоматологов.

Однако существовали несколько групп врачей, не принявших подобную версию отсроченной нагрузки. Они нагружали несколько типов имплантатов одномоментно, и результат был успешным.

Согласно общепринятой классификации, используемой в мировой практике, в протоколах дентальной имплантации различают двухэтапные (классические) субгингивальные методы и одноэтапные трансгингивальные (с функциональной и без функциональной нагрузки) методы.

Одномоментный метод, или протокол, отвечает всем требованиям, предъявляемым к современному здравоохранению в целом:

• — высокие технологии,
• — короткие сроки,
• — малоинвазивные методы.

Одновременно, как высокотехнологичный метод, одноэтапный протокол и немедленная нагрузка на имплантаты могут выполняться подготовленными специалистами высокой квалификации.

Ортопедический протокол при одноэтапном методе начинается в день операции имплантации и заканчивается фиксацией протеза (коронок, мостовидного протеза или съемного протеза) в день имплантации и не более чем на 2-3-й, максимально 5-й день. Почему? Это связано с тем, что показатели первичной стабилизации после 3-5 дня падают, появляется риск провернуть имплантат.

Первичную стабилизацию сменяет биологическая только через 60-180 дней и более. Она зависит от плотности кости, зоны имплантации, технических показателей имплантата и т.п. (Friderg 1999г). Соответственно, после этого периода становится возможным изготовление постоянной конструкции. По нашему мнению, такой вид лечения является правильным и отвечает требованиям пациентов. Одномоментная нагрузка обеспечивает преимущества наличия зубов при уходе от врача. Пациенты требуют немедленную нагрузку для их психологического и функционального комфорта. Врач-стоматолог во время одноэтапного протокола имплантации планирует изготовление временной конструкции. По мнению Кулакова А.А., В.Н.Олесовой, М.З. Миргазизова, D.Tarnov, выбор cупраструктуры (абатмента), планирования и изготовления временной конструкции при одномоментной нагрузке, в том числе и системный подход на предхирургическом, хирургическом и постхирургическом этапах, является достаточно сложным и не изученным. Соответственно, он приводит к осложнениям и уменьшает популярность этого метода у стоматологов.

Для решения данной проблемы нами были разработаны система дентальных имплантатов, система хирургических и ортопедических инструментов, абатментов и протезных деталей для одномоментной нагрузки при дентальной имплантации.

Какие критерии мы ставили для решения этой задачи?

1. Создание параллельности и прогнозируемого расстояния между имплантатами. Для этого использовали собственную конструкцию «параллель гайд» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. (см. ниже).
2. Создание максимального костно-имплантного контакта при имплантации. Для этого использовали собственную конструкцию хирургических костных свёрл «surgical conical drills set» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. (см. ниже).
3. Прогнозируемое позиционирование антиротационного элемента имплантата - внутренний шестигранник. Для этого использовали собственную конструкцию хирургических инструментов и ключей производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co., которые дают возможность визуально контролировать и позиционировать положение шестигранника имплантата в кости (см. ниже).
4. Создание параллельности абатментов при имплантации. Для этого использовали собственную конструкцию хирургических инструментов «surgical navigate set» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. (см. ниже).
5. Сохранение максимального количества мягких тканей (десневого края ) над имплантатом и унифицированную систему абатментов и протезных деталей для удобного, атравматичного и быстрого изготовления функциональной нагрузки на установленных имплантатах на хирургическом этапе имплантации. Для этого использовали собственную конструкцию «хирургических» абатментов и протезных деталей для одномоментной нагрузки производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. (см. ниже).

Данная работа показывает системный подход и возможность одномоментной нагрузки внутрикостных имплантатов на верхней и нижней челюсти, а также содержит некоторые руководства, необходимые для достижения желаемого успеха. Для изучения возможности и системного подхода одномоментной нагрузки использовались необходимые материалы и методы исследования.

Операция внутрикостной имплантации проводилась по медицинским показаниям:

• частичная первичная и вторичная адентия,
• полная вторичная адентия,
• полное или частичное показания к удалению зуба или корней зубов (подвижность, заболевания пародонта, переломы коронковой или корневой части зуба и т.п.).

Все больные были разделены на три группы:

1. больные с отсутствием или, по показаниям, с удалением более 10 зубов на одной челюсти, которым производилась имплантация с одномоментной нагрузкой, включая полное отсутствие или удаление зубов (всего 21 больных, которым было установлено 277 имплантатов);
2. больные с отсутствием или, по показаниям, с удалением от 2 до 10 зубов на одной челюсти, которым производилась имплантация с одномоментной нагрузкой (всего 54 больных, которым было установлено 255 имплантатов);
3. больные с отсутствием или, по показаниям, с удалением от 1 до 2 зубов на одной челюсти, которым установлены имплантаты и произведена одномоментная нагрузка имплантатов (всего 64 больных, которым было установлено 87 имплантатов).

У каждой группы, соответственно, была контрольная группа, в которой производилась отсроченная нагрузка на имплантаты:

• 1-я контрольная группа -16 больных, которым установлено 197 имплантатов;
• 2-я контрольная группа - 41 больному было установлено 161 имплантатов;
• 3-я контрольная группа - 21 больных, которым был установлен 31 имплантат.

Отбора пациентов не было. Во всех группах были больные с повышенным риском (курильщики, с неудовлетворительной гигиеной полости рта, бруксизмом и т.п.). Возраст больных составлял от 18 до 82 лет. При операциях использовались имплантаты, хирургические инструменты, абатменты и протезные детали производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co.

Препарирование кости производилось под костное ложе имплантата и проводилось по двум методикам:

1. Классическая методика: маркировочным круглым бором 1.9ммд или турбинным наконечником по гребню альвеолярного отростка делалось первичное сверление на глубину до 2-3мм и диаметром до 2мм. Сверление продолжалось костными сверлами цилиндрической формы с внутренним или наружным охлаждением 2ммд, 2.8ммд и так далее по нарастающей (Рис. 1).
   

   Рис. 1. Цилиндрические костные сверла.

   
   

   Костные сверла использовались вместе со стопперами, которые помогали в правильном выборе и получении глубины сверления (Рис. 2).

   

   Рис. 2. Стопперы для цилиндрических костных сверл.

   В кости D1 дополнительно использовался “Countersink Surgical Drill” для расширения отверстия в области кортикальной кости. Последнее используемое сверло имело диаметр на 0.5мм меньше диаметра устанавливаемого имплантата. Затем вкручивали имплантат с обязательным наружным охлаждением. В кости D3 диаметр последнего используемого сверла был на 1.0-1.5мм меньше диаметра устанавливаемого имплантата, а в кости D4 на 1.5-3.0мм. Классическая методика использовалась для препарирования кости типа D2, для подготовки костного ложа имплантатов классик в контрольных и исследуемых группах и для имплантатов универсал в контрольных группах при всех типах кости.

2. Специальная методика: маркировочным круглым бором 1.9ммд или турбинным наконечником по гребню альвеолярного отростка делалось первичное сверление на глубину до 2-3мм и диаметром до 2мм. Сверление продолжалось костными сверлами конической формы с наружным охлаждением 1.8/2.4ммд, 2,0/3.2ммд и так далее по возрастающей (Рис. 3).
   

   Рис. 3. Конические сверла со стоппером.

   Костные сверла конической формы со стопперами соответствуют длине конического имплантата,а диаметр сверла по всей длине на 0.5мм меньше диаметра конического имплантата. На все размеры конических имплантатов имеются соответствующие сверла, которые помогают в правильном выборе и получении глубины и формы сверления. Соответственно, они уменьшают потерю кости при сверлении и создают максимальный импланто-костный контакт. Маркировка сверл соответствует размеру конического имплантата.

   После последнего сверления устанавливали конический имплантат, соответствующий размеру сверла. Для имплантатов диаметром 3.0ммд, 3.3ммд, 3.75ммд и 4.2ммд в некоторых клинических случаях после маркировочного сверла использовалось только одно сверло, и устанавливался имплантат. Использовали при типах кости D2, D3, D4. Специальная методика использовалась для имплантатов Юник и Перфект в контрольных и исследуемых группах и имплантатах Соло в контрольных группах.

Диаметр имплантатов колебался от 3.0 до 6.0мм. Длина имплантатов варьировалась от 6 до 18 мм. Протезные детали инфра- и супраструктуры были производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. Использовали инструменты производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. Период наблюдения - от 1 до 24 месяцев.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Хирургический этап во всех группах проводился по общепринятой методике. Все вмешательства проводились под местной анестезией. В 9 случаях использовалась премедикация (Valium 5mg) для релаксации больного. В большинстве случаях проводился разрез по прикреплённой слизистой гребня альвеолярного отростка, в некоторых случаях проводился освобождающий вертикальный разрез. В 16 случаях проводилась перфорация слизистой при помощи ручного или машинного «панча» (дырокола). При удалении зубов проводилась обязательная ревизия и кюретаж лунки удаленного зуба. Создание костного ложа имплантата проводилось сверлами с внутренним или наружным охлаждением и использовался 0.9% физиологический раствор (охлаждённый до 10 градусов С). При оборотах наконечника не более 800-1000 оборотов в мин. Параллельность препарирования контролировалась хирургическим стендом или специальным хирургическим инструментом «параллель гайд сет» (Рис. 4) и измерителем глубины и параллельности.

Рис. 4. "Параллель гайд" сет.

Имплантат вкручивался в костное ложе при помощи ключа "ратчет", в котором сила вкручивания не превышала 45-50 Н\см2, не более 20 оборотов в мин. и одновременно проводилось охлаждение имплантата 0.9% физиологическим охлажденным раствором. В исследуемых группах имплантация проводилась в одну фазу, а в контрольных группах как в одну, так и в две фазы. Все имплантаты устанавливались по возможности по методу межкортикальной фиксации. При установке имплантатов использовались носитель имплантата, шестигранные ключи с шестигранником по всей длине (Рис. 5), которые дают возможность получить визуальный контроль по позиционированию внутреннего шестигранника имплантата.

Рис. 5. Носитель имплантата, шестигранные ключи с шестигранником по всей длине, которые дают возможность получить визуальный контроль по позиционированию внутреннего шестигранника имплантата.

Правильное позиционирование шестигранника имплантата дает возможность использовать стандартные абатменты заводского изготовления. Данные этапы операции были общим для всех вышеперечисленных групп, но в каждой отдельной группе дополнительно проводились следующие процедуры:

— в первой и во второй группах до операции снимались слепки, изготавливались модели, проводилась моделировка отсутствующих зубов в артикуляторе. После этого на аппарате «вакуум-форминг» проводилось изготовление шаблона для будущего временного несъёмного протеза или временного пластмассового полого мостовидного протеза, а также в некоторых случаях изготавливался шаблон - «хирургический стенд». После установки имплантата в этих группах при помощи «Навигайта» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. проводилось направленное позиционирование внутреннего шестигранника имплантатов в костном ложе для создания условия параллельности между стандартными прямыми и угловыми абатментами (Рис. 6).

Рис. 6. "Навигайт" сет.

Навигайт система состоит из навигайт абатментов: прямого (синего цвета), углового 15-градусного (желтого цвета) и углового 25-градусного (голубого цвета). После установки навигайт абатмента на имплантат в его внутренний шестигранник вставляется шестигранный ключ 2.43ммд для имплантатов, и поворачиванием навигайт абатмента по своей оси достигается параллельность между рядом стоящими зубами и абатментами (Рис. 7).

Рис. 7. Поворачивание навигайт абатментов с помощью шестигранного ключа.

Создавая параллельность между парой аналогов абатментов имплантатов, можно создать параллельность между всеми стандартными абатментами на всей челюсти, даже если нет параллельности между имплантатами, и угол наклона между имплантатами составляет от 0 до 72 градусов, так как в учет идет и градус наклона самого абатмента (15 и 25), и конусовидная форма тела абатмента для одномоментной нагрузки, которая составляет 10.5 градусов.

Далее можно пойти двумя путями:

1. Установить на установленные имплантаты покрывающий винт и ушить рану (двухфазный метод) или установить формирователь десневого края и ушить рану (однофазный метод), но при этом можно записать для врача-протезиста, что проведена методика создания параллельности между стандартными абатментами имплантатов и на какой имплантат нужно установить необходимый стандартный абатмент. Такой подход намного облегчит работу стоматолога-протезиста и уменьшит количество посещения больного для получения протезной конструкции на имплантат.
2. Установить абатменты для одномоментной нагрузки (Рис. 8) или абатменты с шаровыми атачментами на установленные имплантаты. Сразу или с отсрочкой в 3-5 дней произвести функциональную нагрузку на имплантаты, установив на них временную съемную или не съемную протезную конструкцию с использованием пластмассовых колпачков для временных коронок.

При необходимости накладывались швы для сближения краев раны. Через 7-15 дней швы удалялись.

В первой группе все имплантаты объединялись в одну конструкцию. У 3-х больных этой группы в общую мостовидную конструкцию входили также естественные зубы.

Во второй группе у 6-х больных все имплантаты объединялись в одну конструкцию, у остальных больных в этой группе были или одиночные коронки, или имплантаты объединялись протезной конструкцией в 2-5 имплантата. В 5 случаях до хирургического вмешательства снимался оттиск, и по нему изготавливался временный мостовидный протез. У 6-х больных этой группы имплантаты объединялись с естественными зубами. В третьей группе чаще всего использовались стандартные временные пластмассовые коронки. В 6 случаях до удаления снимался оттиск, и по нему изготавливалась временная коронка.

На нижней челюсти больным после установки имплантата устанавливались абатменты с шаровыми атачментами, накладывались швы, проводилось закрепление нейлоновыми колпачками на шаровые атачменты и перебазировка полного съемного протеза на нижней челюсти , или же при установке 6-ти и более имплантатов использовали абатменты для одномоментной нагрузки и изготавливали временный несъемный мостовидный протез. Трем больным установили по 6 имплантатов, а остальным по 4 имплантата. Во всех группах по показаниям проводилась направленная регенерация костной ткани вокруг имплантатов. Винты абатментов всех имплантатов при одномоментной нагрузке были закручены 25-30 Н\см² во время операции и проверены не раньше чем через 12-18 недель. Через 7-10 дней снимали швы. В контрольных группах проводилась имплантация по той же методике, что указана выше, но нагрузка на имплантаты проводилась через 3-9 месяцев на верхней челюсти и через 3-5 месяца на нижней челюсти.

Общий показатель приживления имплантатов проводили в соответствии с показателем Kaplan&Meier через 10 месяцев. Резорбцию кости вокруг коронарной части имплантатов проверяли и замеряли по панорамной и периапикальной рентгенографии. Панорамную, периапикальную рентгенографию производили до операции, сразу после установки имплантата и протезной конструкции, через 30 дней и через 90 и более дней. Статистические расчеты по двум показателям проводили во всех группах.

В первой группе 4 из 277 установленных имплантатов не прижились в течение первых 3 месяцев у двух больных. 2 из них отторглись в результате неправильного сбалансирования окклюзиальных движений, 1 – у больного-заядлого курильщика и с плохой гигиеной полости рта. 2 из 4-х неприжившихся имплантатов не имели межкортикальной фиксации. 3-й имплантат длиной 8мм и диаметром 4.2мм был установлен в боковом отделе нижней челюсти.

Общий показатель приживления имплантатов в соответствии с Kaplan&Meier составил 98.5 %.

Из 273 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 4-х больных на 11 имплантатах (4%). Все 11 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 273 имплантатов через 30 дней была резорбция 3мм у 3-х больных на 6 имплантатах (2.2%). Все 6 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 273 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 6-х больных на 14 имплантатах (5.1%). Все 14 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 273 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 6-х больных на 16 имплантатах (5.9%). Все 6 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров или премоляров.

В первой контрольной группе 3 из 197 имплантатов не прижились в течение первых 3 месяцев у двух больных. Общий показатель приживления составил 98.5%. Первый имплантат был диаметром 6мм и высотой 6мм, установлен в боковом отделе нижней челюсти. Второй и третий имплантат – в области премоляров зуба верхней челюсти диаметром 3.75 мм и длиной 11.5мм и 13мм, был установлен без межкортикальной фиксации.

Из 194 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 5 больных на 12 имплантатах (6.1%). Все 12 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 194 имплантатов через 30 дней была резорбция 3мм у 1 больного на 2 имплантатах (1%). Имплантаты были установлены в задних отделах нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 194 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 6-х больных на 18 имплантатах (9.3%). Все 18 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти, из них 14 сразу после удаления моляров.

Из 194 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 3-х больных на 8 имплантатах (4.1%). Все 8 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров или премоляров.

Все пациенты использовали временный полный съёмный протез без мягкой прокладки.

Во второй группе 9 имплантатов из 255 не прижились в течение первых 3 месяцев у 8 больных. Четыре из девяти отторгшихся имплантатов не имели межкортикальной фиксации. 5 из 9-ти отторгшихся имплантатов во временных протезах объединялись с естественными зубами. (2 имплантата длиной 8 мм, 6 имплантатов имели длину 10 мм и один – 13 мм).Один имплантат отторгся у больного повышенной стираемостью имеющихся зубов с явлениями бруксизма. Общий показатель приживления составил 96.5%.

Из 246 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 11-х больных на 19 имплантатах (7.7%). 12 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров. 3 - в переднем отделе верхней челюсти и 4 - на нижней челюсти в области удаленных имплантатов.

Из 246 имплантатов через 30 дней была резорбция 3мм у 3-х больных на 9 имплантатах (3.7%). Все 9 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 246 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 14-х больных на 21 имплантатах (8.5%). 14 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров. 4 – в переднем отделе верхней челюсти и 4 - на нижней челюсти в области удаленных имплантатов.

Из 246 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 5-х больных на 16 имплантатах (6.5%). Все 16 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти, из них 8 сразу после удаления моляров или премоляров. В контрольной группе отторглись 3 имплантата из 161 в течение первых 3 месяцев. Общий показатель приживления составил 98.1%.

Из 158 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 5 больных на 12 имплантатах (7.5%). Все 12 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 158 имплантатов через 30 дней была резорбция 3мм у 1 больного на 2 имплантатах (1,3%). Имплантаты были установлены в задних отделах нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 158 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 9-х больных на 19 имплантатах (12%). Все 19 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти, из них 14 сразу после удаления моляров.

Из 158 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 3-х больных на 8 имплантатах (5.1%). Все 8 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров или премоляров.

В третьей группе не отторгся ни один имплантат. Общий показатель приживляемости имплантатов – 100%.

Из 87 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 3-х больных на 4 имплантатах (4.6%). Все 4 имплантата были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 87 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 7-х больных на 7 имплантатах (8%). 4 имплантата были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров. 3 – в переднем отделе верхней челюсти.

Из 87 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 2 больных на 3 имплантатах (3.4%). Все 3 имплантата были установлены в задних отделах нижней челюсти сразу после удаления моляров.

В третьей контрольной группе не прижился 1 имплантат в течение первых 3 месяцев, что явилось следствием недостаточности мягких тканей в области установленного имплантата. Общий показатель приживляемости имплантатов 96.8%.

Из 30 имплантатов через 30 дней была резорбция 1мм у 3 больных на 4 имплантатах (13.3%). Все 4 имплантата были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 30 имплантатов через 30 дней была резорбция 3мм у 1 больного на 2 имплантатах (6.7%). Имплантаты были установлены в задних отделах нижней челюсти сразу после удаления моляров.

Из 30 имплантатов через 90 дней и более была резорбция 1мм у 5-х больных на 6 имплантатах (20%). Все 6 имплантатов были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти, из них 5 сразу после удаления моляров.

Из 30 имплантатов через 90 дней была резорбция 3мм у 3-х больных на 4 имплантатах (13.3%). Все 4 имплантата были установлены в задних отделах верхней и нижней челюсти сразу после удаления моляров или премоляров.

Среднестатистические расчеты резорбции кости вокруг имплантатов при объединении групп показали следующее:

• резорбция 1мм через 30 дней при одномоментной нагрузке составила 5.43%;
• резорбция 1мм через 30 дней при отсроченной нагрузке составила 8.96%;
• резорбция 1мм через 90 дней при одномоментной нагрузке составила 7.2%;
• резорбция 1мм через 90 дней при отсроченной нагрузке составила 13.76%;
• резорбция 3мм через 30 дней при одномоментной нагрузке составила 3.1%;
• резорбция 3мм через 30 дней при отсроченной нагрузке составила 3%;
• резорбция 3мм через 90 дней при одномоментной нагрузке составила 5.26%;
• резорбция 3мм через 90 дней при отсроченной нагрузке составила 9.23%.

Показатели потребности имплантатов в зависимости от потери зубов на больного составляют 4.645 имплантатов на одной челюсти и эти данные совпадают с приводимыми в литературе, но отличаются в зависимости от страны и региона.

Таблица приживляемости имплантатов при одномоментной и отсроченной нагрузке.

Показатель приживляемости имплантатов при одномоментной и отсроченной нагрузке.

Графики соотношения резорбции кости вокруг имплантата в зависимости от времени и метода имплантации в трех исследуемых и контрольных группах.

Процентное соотношение резорбции кости вокруг имплантата в зависимости от времени и методе имплантации в первой группе.

Процентное соотношение резорбции кости вокруг имплантата в зависимости от времени и методе имплантации во второй группе.

Процентное соотношение резорбции кости вокруг имплантата в зависимости от времени и методе имплантации в третьей группе.

Среднестатистическое процентное соотношение резорбции кости вокруг имплантата в зависимости от времени и методе имплантации всех групп.

Обсуждение

Резорбция кости вокруг коронарной части имплантата и потери имплантатов произошли:

• во-первых, вследствие того, что не проводился предварительный отбор пациентов, и пациенты представляли собой высокий уровень риска по сравнению с «нормальными» пациентами;
• во-вторых, не всегда есть возможность установить имплантат по методу межкортикальной фиксации. Межкортикальная фиксация снижает напряжение вокруг шейки имплантата в кортикальной кости и в губчатой кости вдоль наружной поверхности имплантата и увеличивает напряжение в различных зонах стенок гайморовой или носовых полостей;
• в-третьих, недостаточность мягких тканей - закрытия дефекта после удаления зуба и одномоментной установки имплантата, особенно в области моляров верхней и нижней челюсти, приводило во многих клинических случаях к осложнениям (воспалению, отеку, преждевременному раскрытию имплантата, резорбции, боли, подвижности, отторжению имплантата);
• в-четвертых, использование костнопластических материалов для заполнения костных дефектов после ретракции зуба и одномоментной установки имплантата, особенно в области моляров верхней и нижней челюсти, приводило во многих клинических случаях к осложнениям (воспалению, отеку, преждевременному раскрытию имплантата, инфицированию раны, резорбции, боли, подвижности, отторжению имплантата);
• в-пятых, использование формирователей десневого края диаметром 4.5ммд и 6.0ммд сразу на 1 хирургическом этапе (одноэтапная имплантация), приводит к резорбции альвеолярного гребня вокруг коронарной части имплантата или к отторжению имплантата.

Вследствие этих факторов отторжение имплантата и резорбция костной ткани вокруг имплантата не является недостатком одномоментной нагрузки, а более связано с недостаточной предхирургической оценкой, хирургической и постхирургической работой стоматолога.

Как и для всех дисциплин в медицине, курение, алкоголь, наркотики являются наиболее важными факторами риска при любом хирургическом вмешательстве и, конечно, для имплантации. От хирурга зависит, когда и где применить данный метод лечения.

Трансгингивальное заживление имплантатов часто описывается в литературе. Некоторые контрольные исследования показали, что при трансгингвальном заживлении существует не более высокий риск, чем при субгингивальном заживлении. Small&Tarnow рекомендуют период ожидания 3 месяца перед этапом окончательного постоянного протезирования на имплантатах. Поэтому период ожидания в нашей работе был равен 8-12 неделям до начала выполнения второй фазы нагрузки (при дополнительных процедурах, таких, как направленная регенерация костной ткани, период ожидания увеличивался до 16-26 недели).

Высокий результат приживляемости и низкий процент резорбции при одномоментной нагрузке можно объяснить, по нашему мнению, тем, что больший процент имплантации при этой методике проводился после удаления зуба. При этом, после удаления зуба остается достаточно большая лунка зуба с хорошо выраженным кортикальным слоем, что дает возможность после дополнительной обработки и создания костного ложа имплантата установить имплантат длиной не менее 11.5мм до 18мм и диаметром не менее 4.2 мм до 6 мм, получить хорошую первичную фиксацию, а увеличение кровоснабжения в области удаленного зуба приводит к образованию хорошего кровяного сгустка вокруг имплантата, необходимого для процесса остеоинтеграции.

Согласно трансформационному закону Вольфа, любое изменение функции влечет за собой анатомические и структурные изменения органов и тканей. Функция определяет форму, строение костного органа и его архитектонику. Повышение функциональной нагрузки оптимизирует величину биоэлектрических потенциалов кости, усиливает гидродинамическое влияние упругих деформаций структурных единиц кости на микроциркуляцию и трофику тканей эндооста. Статико-динамические нагрузки на кость обычно сопровождаются активизацией перио- и эндостального образования кости. Структурная перестройка кости при увеличении функциональной нагрузки является компенсаторным остеогенезом, если повышенная нагрузка на кость чередуется с достаточным отдыхом, она успевает перестроиться и приспособится к новым условиям.

Однако кость, как и любой другой орган человеческого организма, имеет максимальный предел своих функциональных возможностей. При превышении допустимого уровня физической нагрузки (более 3000 циклов микронапряжения структурных единиц в день) элементы костной ткани подвергаются перегрузочному напряжению, в результате чего происходит резорбция. Начинается дезорганизация и рассасывание структурных единиц костной ткани с образованием полостей, которые заполняются волокнистой соединительной тканью. Вместе с тем костная ткань, исчезая и оставляя на своем месте остеоид, сохраняет способность к обратному развитию и восстановлению структурных единиц при нормализации микроциркуляции и адекватной инициации структурной перестройки. Уменьшение функционaльной нагрузки вызывает снижение величины биоэлектрических потенциалов и интенсивности кровообращения кости, что ингибирует остеогенную потенцию и активирует резорбцию костной ткани. Для распределения функциональной нагрузки и повышения стабилизации имплантата была доказана о необходимость объединения имплантатов в одну протезную конструкцию на одной челюсти. При объединении имплантатов сила давления на имплантат разгружает каждый имплантат в отдельности, не происходит резорбция костной ткани вокруг имплантата и отторжение имплантата вследствие отсутствия перегрузки имплантата.

Вследствие этих факторов отторжение имплантата не является недостатком одномоментной нагрузки, а более связано с недостаточной оценкой и недостаточным изучением возможностей данного метода лечения.

Процедура одномоментной нагрузки хорошо описана в литературе. Даже если эта процедура сопровождается немного большим риском, чем отсроченная нагрузка, существует возможность провести её после хорошей предхирургической подготовки пациента. После объяснения риска и преимуществ пациент должен решить сам, какой хирургической процедуре он хочет быть подвергнут. Одномоментная нагрузка всё ещё рассматривается как сомнительная с научной точки зрения. Одномоментная нагрузка терпит неудачу, когда не выполняются все необходимые процедуры. Она представляет риск как для доктора, так и для пациента.

При обсуждении одномоментной нагрузки всегда есть группа консерваторов, верящих в отсроченную нагрузку. Но зачем ждать 3 или 6 месяцев? Было предпринято много попыток, чтобы доказать, что это самое правильное время для нагрузки имплантатов. Некоторые исследования показали, что время может быть сокращено. Со статистической точки зрения нет большой разницы, какое количество имплантатов было оценено – 1000 или 100 000. Статистическая разница была не столь велика при оценке приживляемости. Показатель приживляемости был почти одинаковым при оценке 400 из 6 000 протезных процедур. Поэтому всё большее количество квалифицированных публикаций об отсроченной нагрузке подтверждают, что она не более безопасна, чем одномоментная.

Это означает, что приблизительно 1000 задокументированных случаев одномоментной нагрузки достаточно, чтобы подтвердить надёжность этой процедуры со статистической точки зрения, а также, что квалифицированные стоматологи, которые хотят выполнять одномоментную нагрузку, могут иметь хороший успех при соблюдении правил одномоментной нагрузки:

1. При формировании костного ложа имплантата - создание параллельности и прогнозируемого расстояния между имплантатами с использованием «хирургических стендов» или «параллель гайт» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co.;
2. Для создания максимального костно-имплантного контакта при имплантации конусовидными имплантатами, использовать специальные костные свёрла «surgical conical drills set» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co., остеотомов и т.п.;
3. Архитектоника кости должна быть или желательно, чтобы была, по типу D2, и если этого нет, то необходимо произвести дополнительную манипуляцию (агументация и т.п.);
4. Использование имплантатов конических, самонарезающих, с обработкой поверхности дающей быструю и надежную остеоинтеграцию, длиной более 13мм при диаметре 3.75м или не менее 10мм при диаметре 4.2ммд;
5. Установка не менее 4 имплантатов при съемном протезировании и от 6 до 12 имплантатов при несъемном протезировании на беззубой нижней челюсти, а также не менее 6 имплантатов при съёмном протезировании и от 8 до 14 имплантатов при несъемном протезировании на беззубой верхней челюсти;
6. При установке имплантатов обязательное получение высокой первичной фиксации имплантатов до 45нсм²;
7. Установка имплантатов по методу межкортикальной фиксации и обязательное охлаждение имплантата при его введении в костное ложе имплантата;
8. Прогнозируемое позиционирование антиротационного элемента имплантата (внутреннего шестигранника) с использованием хирургических инструментов и ключей производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co. которые дают возможность при введении имплантата в кость визуально контролировать и позиционировать положение шестигранника имплантата в кости;
9. Создание параллельности абатментов при имплантации с использованием хирургических инструментов «surgical navigate set» производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co.;
10. Сохранение максимального количества мягких тканей (десневого края) над имплантатом и использование специальной унифицированной системы абатментов и протезных деталей для удобного, атравматичного и быстрого изготовления функциональной нагрузки на установленных имплантатах на хирургическом этапе имплантации с использованием «хирургических» абатментов и протезных деталей для одномоментной нагрузки производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co.;
11. Иммобилизация (объединение) имплантатов при помощи временных и постоянных протезных конструкций;
12. Временное протезирование с обязательным соблюдением следующих требований:
    • а. Объединение всех имплантатов в одну протезную конструкцию;
    • б. Максимально возможное уменьшение площади окклюзионной поверхности временных коронок и мостов;
    • г. Точечный контакт с антагонистами;
    • д. Исключение латеральных нагрузок;
    • е. Обязательный апроксимальный (межзубный) контакт между временной коронкой на имплантате и естественными зубами;
    • ж. Баланс окклюзии для исключения перегрузки на имплантаты;
    • з. При включении во временное протезирование естественных зубов количество опор на имплантаты должно в 3-4 раза превышать количество опор на естественных зубах. Если количество естественных зубов одинаково или больше имплантатов, то временное протезирование только на естественных зубах или по отдельности, и только при окончательном протезировании можно объединять имплантаты с естественными зубами;
    • и. Исключение из окклюзии (контакта с антагонистами) одиночных временных коронок и временных мостовидных протезов из 2-3-х единиц;
    • к. На нижней челюсти съемный временный протез должен опираться на слизистую протезного ложа и имплантаты;
    • л. Временные коронки на имплантатах не должны вызывать воспаления десневого края над имплантатом. Для этого используются абатменты для одномоментной нагрузки с уступом и специальные пластмассовые колпачки для изготовления временных коронок, которые дают возможность сформировать временную коронку с посадкой на уступ абатмента и сформировать необходимое пространство для хорошей гигиены вокруг абатмента имплантата. Обязательное создание межзубного пространства для формирования межзубного десневого сосочка.

Вывод:

Отсроченная нагрузка никогда не была догмой в правильном понимании этого слова, всегда выполнялась одномоментная нагрузка. Но научное лобби за отсроченную нагрузку было сильнее, и количество статей было больше. Поэтому отсроченная нагрузка кажется догмой и в наши дни. Однако дентальная имплантология все больше и больше внедряет одномоментную нагрузку. что связано с появлением системных инструментов и приспособлений, хороших и надежных имплантатов с особой обработкой поверхности имплантата и уникальной формой с высокой первичной фиксацией и появлением протезных систем для одномоментной нагрузки на имплантаты, таких как в производства «Green Implant System Technologie GmbH & Co.

В наши дни пожелания пациентов важно для клиницистов и практиков. И это более не является аморальным - выполнять пожелания пациентов, тем более, если это клинически осуществимо.

Список литературы:

1. Функциональные показатели протезирования при ранней нагрузке дентальных имплантатов. Магамедханов Ю. М.2011.Москва

2. Treatment planning and subsequent surgery in patients with dental implants application using a three-dimensional jaw computer models .Drobyshev A.J., Maticin O.M., Dronov M.V., Kiselev A.A., Tarasenco I.V. XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery 14-17 September 2004, Tour, France

3. Особенности дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти по результатам экспериментально-клинического исследования // Материалы первого съезда Европейской конференции, посвященной проблемам стоматологической имплантологии – Львов – 2002 – стр. 34-35 (Олесова В.Н., Мушеев И.У., Балгурина О.С., Разумный В.А., Кравченко В.В., Лыков А.К.)

4. Биомеханика дентальных имплантатов при межкортикальной фиксации в боковом отделе верхней челюсти // Клиническая имплантологии и стоматология – 2001 – № 3 / 4 (17-18) – стр. 43 (Олесова В.Н., Мушеев И.У., Балгурина О.С., Бахарев Л.Ю., Павличеснко К.А.)

5. Компьютеризированное планирование дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии – 2004 – №2(6) – стр. 54-57 (Олесова В.Н., Кабанов А.Ю., Дмитренко Л.Н., Гарафутдинов Д.М., Мушеев И.У., Данко Л.А., Золотарев А.С.)

6. Клиническая эффективность и биомеханическое обоснование имплантации в боковом отделе верхней челюсти // Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» I Всероссийский конгресс «Дентальная имплантация» – Москва – 2001 – стр. 69-71 (Олесова В.Н., Мушеев И.У., Балгурина О.С., Бахарев Л.Ю., Павличенко К.А.)

7. Компьютеризированное планирование дентальной имплантации // Российский вестник дентальной имплантологии – 2004 – №2(6) – стр. 54-57 (Олесова В.Н., Кабанов А.Ю., Дмитренко Л.Н., Гарафутдинов Д.М., Мушеев И.У., Данко Л.А., Золотарев А.С.)

8. Клиническая эффективность и биомеханическое обоснование имплантации в боковом отделе верхней челюсти // Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» I Всероссийский конгресс «Дентальная имплантация» – Москва – 2001 – стр. 69-71 (Олесова В.Н., Мушеев И.У., Балгурина О.С., Бахарев Л.Ю., Павличенко К.А.)

9. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности спиралевидных имплантатов для непосредственной и ранней нагрузки // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004», 14-17 декабря – Москва – стр. 219-220 (Мушеев И.У., Гарафутдинов Д.М., Поздеев А.И., Яночкина Н.С.)

10. Выносливость переимплантатных тканей к функциональным нагрузкам в зависимости от сроков нагрузки имплантатов // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004», 14-17 декабря – Москва – стр. 221-222 (Мушеев И.У., Маркин В.А., Магамедханов Ю.М., Долидзе Т.Т., Поздеев А.И., Яночкина Н.С.)

11. Клиническая оценка одномоментной нагрузки внутрикостных имплантатов на верхней челюсти // Российский вестник дентальной имплантологии – 2007 – № 3/4 (15/16) - с. 132-138 (Мушеев И.У.)

12. Практическая дентальная имплантология-Москва-2008-500стр.(Мушеев И.У.,Олесова В.Н.,Фромович О.)

13. Van Steenberghe D, Molly L, Jacobs R,Vandekerckhove B, Quinrynen M, Naert I. The immediate rehabilitation by means of a ready made final fixed prosthesis in the edentulous mandible. Clin Oral Implant 2004; 15:360-5.

14. Schroeder A, Van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reaction of bone, connective tissue, and epithelium to Endosteal implants with titanium sprayed surfaces. J Oral Maxillofac Surg 1981;9:15025-9.

15. Branemark PI, Hansson B, Adell R, Breine U, Linstrom J, Ohman. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from 10-year period. Scandinavian J Plast Reconstr Surg 1977; 16: 1-13

16. Sharawy M, Misch C, Weller N, Teehemar S. Heat generation during implant drilling. The significance of motor speed. J Oral Maxillofac Surg 2002; 60: 1160-9.

17. Benington I, Biagioni P, Briggs J, Sheridan S, Lamey P. Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation. Clin Oral Implant Res 2002; 13: 293-7.

18. Testori T, Meltzer A, Fabbro M, Zuffetti F, Troiano M, Francetti L, Weinstein RL. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in the lower edentulous jaw. A multicenter prospective study. Clin Oral Implant Res 2004; 15: 278-84.

19. Gatti C, Haefliger W, Chiapasco M.Implant related mandibular overdenture with immediate loading: prospective study of ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15: 383-8.

20. Chiapasco M, Abti S, Romeo E, Vagel G. Implant retained mandibular overdenture with Branemark system MKII implants: A retrospective comparative study between delay and immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2001; 16:537-546.

21. One stage immediate loading implants “experimental study on dogs”.Anwar A. Al Saeed, Mohammed J. ,Zaid G. Hamdoon, 2005. J Bagh College Dentistry